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Contrato El Despertar

Nombre completo:(Obligatorio)
Sexo:(Obligatorio)
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Enrolada(o) por:(Obligatorio)

Cuestionario e información sobre su salud

Bienvenido(a), lea los formularios y conteste en forma completa y honesta todas las preguntas; aun aquellas que considere que no le aplican. No tenemos forma de saber de antemano si el taller al cual está matriculado es apropiado para usted, pero entendemos que las personas que más se benefician del mismo son las que han tenido cierta medida de logros, crecimiento, conocimiento y éxito en diferentes aéreas de su vida. Este formulario nos permite conocer mejor su estado de salud física y emocional. Este documento se mantendrá guardado en confidencialidad y solo será utilizado en la eventualidad de que surja alguna situación de salud durante el transcurso del taller. El completar ese cuestionario nos ayudara a determinar si en este momento dado, su estado de salud, este o cualquiera de nuestros talleres podría beneficiarle.

CAMBIO VITAL no se hace responsable en caso de existir tergiversación u omisión de la información requerida en este formulario. Toda información contenida en esta solicitud está protegida por el privilegio profesional, solo será utilizada por su instructor y/o personal autorizado.
1. ¿Cuántas horas duerme usualmente?(Obligatorio)
Seleccione una sola opción.
2. Si es mujer; ¿está usted embarazada?(Obligatorio)
Si está embarazada y se encuentra en el tercer trimestre, no podrá participar en el taller. Si se encuentra en el primer o segundo trimestre, requerimos que consulte a un médico antes de decidir su participación en el mismo.
Si está embarazada, indique en qué trimestre se encuentra.
3. ¿Ha recibido terapia o consejería psicológica durante los últimos 12 meses?(Obligatorio)
4. ¿Ha sido hospitalizado(a) por alguna condición, psicológica o siquiátrica durante los últimos tres años?(Obligatorio)
5. ¿Has tomado algún tipo de medicamento en el tratamiento de condiciones y padecimientos emocionales, psicológicos o psiquiátricos durante los últimos tres años?(Obligatorio)
6. ¿Has experimentado o padecido de alguna condición emocional diagnosticada (por un profesional ej. Psicólogo, psiquiatra) durante los últimos tres años?(Obligatorio)
7. ¿Tienes alguna condición física que requiera algún acomodo razonable durante el taller?(Obligatorio)
Si contesto afirmativamente a las preguntas 4, 5 y 6 podríamos recomendarle que no participe en e l taller. No disponemos del tipo de asistencia experta que podría requerir usted. Si aun desea participar, usted estaría asumiendo total responsabilidad por su situación de salud física y/o emocional.

Yo:(Obligatorio)
no he consultado con un profesional físico o emocional y aun así elijo participar en el taller ofrecido por CAMBIO VITAL. En este momento.
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Contactos de emergencia

9. Contactos en caso de emergencia: (proporcione al menos dos contactos alternativos con diferentes domicilios y diferentes teléfonos)(Obligatorio)
Nombre y Apellido
Relación
Teléfono
E-mail
 
Es de mi conocimiento que la inversión económica que hice para cualquiera de los talleres que ofrece CAMBIO VITAL no tiene devolución. Esta inversión si puede ser transferible a los próximos dos talleres a partir de la fecha original en la que me inscribí.

Verificación y Firma

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Contrato de Exoneración

Por favor lea este acuerdo y coloque sus iniciales en cada una de las disposiciones en el espacio provisto para indicar que usted ha leído y entendido en su totalidad. Si está de acuerdo, firme y coloque la fecha a este documento.

SECCIÓN I: CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPAR

SECCIÓN II: ACUERDO RELEVANDO A CAMBIO VITAL DE RESPONSABILIDAD

En consideración de que CAMBIO VITAL me permita asistir y participar en el Taller y en actividades asociadas yo, a nombre mío, de mis herederos, albaceas, administradores y cesionarios por el presente acuerdo y declaro:
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Acuerdo sobre Derechos de Propiedad

Acuerdo de propiedad de los materiales, conceptos, Base de datos e información.
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